1. Persönliche Daten

Name (oder Firma):_____________________________________________

Vorname: ______________________________________________________

Straße: _____________________________________

PLZ, Ort: ______________________

Telefon/ Telefax priv: _______________________________________

Telefon/ Telefax dienstl.: ____________________________________

Geburtsdatum: ______________________

Geburtsort: _____________________________

Geburtsname: ___________

Familienstand:_______

Kinder (Anzahl, Alter) ______________

Ihr erlernter bzw. ausgeübter Beruf: __________________________

Anschrift der Arbeitsstätte: __________________________________

Ihr monatliches Einkommen:_____________________________________

2. Passiva

Anzahl der vorhandenen Gläubiger (vollst. Liste): __________________

Höhe der Forderungen insgesamt: ____________________________________

Gläubigerliste vollständig ? _______________________________________

Auskunft über Unterhaltspflichten: _________________________________

______________________________________________________

Auskunft über Pfandrechte, Bürgschaften und sonstige Rechte, die durch den Schuldenbereinigungsplan berührt werden können: ________________________________

______________________________________________________

3. Aktiva

Barvermögen (Konten, Sparbücher, Wertpapiere, Festgeld etc.): _________________

vorhandene Immobilien: _______________________________________

an anderen Sachen oder Grundstücken gesicherte eigene Forderungen: ________________

eigene Forderungen gegen Drittschuldner oder Gläubiger: ___________________________

Auskunft, ob und in welchem Umfang in der Vergangenheit Vermögen auf andere Personen, insbesondere auf Verwandte übertragen wurde? __________________________________

Auskunft über Rechte und Ansprüche aus Erbschaften: _____________________________

Vorhandensein von das Insolvenzverfahren deckender Masse (mind. 3 – 4 TEUR): ________

4. notwendige Erklärungen

Honorarvereinbarung

Erklärung, dass jede zumutbare Tätigkeit angenommen werden wird.

Verpflichtungserklärung, jede Veränderung der Vermögensverhältnisse unverzüglich anzuzeigen.

Verpflichtungserklärung, dass Vermögen, das während der Laufzeit des Schuldenbereinigungsplanes aus Erbschaften oder Erbrechten zufließt, zusätzlich gem. § 295 I Nr. 2 InsO zur Hälfte zur Tilgung der Schulden zu verwenden.

5. Abschließend noch Fragen in eigener Sache:

Sie beauftragen unsere Kanzleien aus folgenden Gründen:

Empfehlung (von wem?) ________________________________________

Bequeme Erreichbarkeit der Kanzleien: ___________________________________________

Sie wollten Ihren bisherigen Anwalt (RA ____________________) wechseln ?

Ihnen sind unsere Kanzleischilder aufgefallen? _________________________

Eintragung im Telefonbuch / Gelbe Seiten _____________________________

Sie waren / sind bereits Mandant(in) in unseren Kanzleien? _____________

Sonstiges: ________________________________________________

________________________________, den ____________

___________________________ Unterschrift